Anthuan121
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1 year ago Relatório DT
- [ ] Introdução
Para este estudo foram pesquisadas práticas de mercado de algumas operadoras de saúde, normas da ANS, dados de analytics e entrevistas qualitativas que contribuíram para formar uma proposta que visa facilitar e melhorar ainda mais o processo de elegibilidade para Mediservice.
Foram comparados processos de mais de 7 operadoras de saúde, foram entrevistados 5 operadores de clínicas e hospitais além de coleta de dados e pontos de atenção com times internos BS.
Elegibilidade é o processo mais utilizado pelo prestador, segundo dados do analytics. É forma que o prestador tem de checar informações de forma rápida do beneficiário, a informação prioritária é se este beneficiário pode ser atendido na instituição na instituição presente. Mas esta prioridade pode mudar dependendo do perfil do usuário (prestador)
O perfil operacional que mais acessa a elegibilidade são os Operadores (suposição) que fazem abertura de senhas, estes basicamente, usam a elegibilidade para checar se o beneficiário pode ser atendido, se está tudo ok com sua carteirinha e plano. Após isso seguem para a abertura de senhas.
Existem perfis secundários que foram mapeados, vale destacar analistas comerciais e pessoas que dão suporte ao atendimento. Estes checam e validam as informações do beneficiário para dar suporte ao atendimento e para validar as informações de cobrança junto ao plano de saúde.
Algumas possibilidades que outras operadoras oferecem são:
- Possibilidade de validar direto por um sistema terceiro, alguns chamam de Validador eletrônico, Por exemplo a Orizon, onde o prestador pode verificar se o beneficiário esta ativo e elegível, validar seu token e iniciar uma nova autorização (direto pelo autorizador do sistema) tudo isso sem ter a necessidade de acessar vários portais de operadoras.
Existem operadoras que tem "VA EL" (validação eletrônico) a maioria das operadoras tem, não precisamos ir no site verificar elegibilidade, cadastramos o convenio do cliente e ele bate como o site, as vezes a Orizon e etc. - Fleury
- Elegibilidade por meio de chat, algumas operadoras oferecem esta facilidade para os prestadores que podem fazer algumas solicitações por chatbot's.
Existem operadoras quem tem chatbots, onde vc pode fazer elegibilidade pelo chat, por exemplo Omint, Care Plus e mais algumas. - Fleury
Mas no geral não foram identificadas na pesquisa, nem uma operadora que tenho um processo de elegibilidade muito diferente, ou inovador, além destes exemplos citados.
Alguns pontos positivos citados pelos prestadores sobre outras operadoras são:
Na Porto, é como vcs no menu esquerdo tem as opções, clico em elegibilidade, lá posso pesquisar por CPF ou carteirinha, la aparece uma tarja vermelha informando se o numero da carteirinha do paciente foi alterado, muitas vezes acontece esse tipo de alteração. Clinica Brooklin
Na Porto, tbm tem um ícone pra que a gente clique pra saber questões do plano do paciente, desde quando esta ativo. ele é bem completo. Clinica Brooklin
Na Amil aparece o plano a data de nascimento... acho bem legal que na AMIL vc pode trocar entre (combobox) o titular ou dependente, consegue abrir nova autorização clicando em um botão após fazer a elegibilidade. - Fleury
Aliance é muito difícil consultar elegibilidade - - Fleury
Interessante ter data de nascimento na Elegibilidade, Bradesco não tem.
Na Porto por exemplo vc digita o numero da carteirinha ele já puxa a carteirinha nova, na BRADESCO ainda traz a antiga.... pra gente é muito melhor que ele já traga a atual independente se o Beneficiário vier com a antiga. - Fleury
Relatos dos Usuários
Na BRADESCO é mais fácil, visualmente melhor por ver a carteirinha e as informações mais importantes, validade, empresa, tem o plano é mais completo e objetivo - Fleury
Informações importantes para gente, O plano, subplano, se esta ativo ou não e se pode ou não ser atendido aqui na instituição, após isso sigo para iniciar a autorização - AC Camargo
Fazer a busca pelo CPF, teve um caso de um paciente que ele era novo no convenio e ele não sabia da numeração da carteirinha, não tinha nem um dado. EU tive q entrar em contato com a central para poder pegar estes dados, caso fosse possível pesquisar pelo CPF evitaria esse tipo de problema - Clinica Brooklin
Aqui na nossa instituição, é pedido para nos imprimir a tela e anexasse junto a guia de consulta e conta para mandar para o faturamento, para que tivesse ok, com a elegibilidade do paciente.
Então para fazer isto tenho que tirar um print na tela colar no word para enviar para o faturamento, pois se eu clico para imprimir ele corta os dados q eu preciso - Clinica Brooklin
Elegibilidade é ótimo, mas poderia ter igual ao Bradesco, eu poder ver todos os planos que podemos atender aqui na instituição. BP - A Beneficência Portuguesa
Numero da Matricula pra gente não é importante, pois nem sei onde consigo este numero. Clinica Brooklin
Anthuan - se por acaso vcs pudessem consultar as especialidades que o plano atende junto com o resultado da pesquisa de elegibilidade, seria útil? R - sim, talvez nem precisaríamos consultar nossa planilha de planos e especialidades. - Clinica Brooklin
Pontos de Atenção (relatos antigos)
- Prestadores tem clareza sobre o sistema de Compartilhamento de Rede?
- Facilitar o entendimento do que ele pode atender em caso de rede compartilhada
- Atendimento Híbrido onde ele deveria fazer o atendimento
Proposta
- Consultar todos os planos que o prestador pode atender
- Informar no retorno da pesquisa por elegibilidade se o prestador atende o plano deste beneficiário e especialidade EX - Bradesco.
- Trazer para o resultado da pesquisa (link ou informação) para que o prestador veja todas as especialidades que o plano daquele beneficiário atende.
- Busca pelo CPF
- Trazer imagem da carteirinha
- Trazer e informar retorno da pesquisa em caso de carteirinhas antigas
- Filtrar as informações de titular e dependentes
- Copiar número da carteirinha com um clique
- Informar data de nascimento
- Criar um botão de imprimir, para o prestador poder imprimir os dados da pesquisa de elegibilidade de forma fácil.
Benchmark
Cemig Saude - Link
Sulamerica (Antigamente) - Link
Asert Saude - http://manuais.asertsaude.com.br/vivacom/pp/Validacaodeelegibilidadedobenefi.html
Unimed
Amil