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3 years ago 患者主动出院后不幸身亡，为什么医生还要承担责任？ 孙丹雄 医学界心血管频道 昨天
大家来评评理~
前 言
青年男性因误吃鱼刺到医院就诊，医生给患者取出鱼刺后，患者坚决要求出院，劝说无效，办理自动出院。几天后患者因胸痛再次入院，第二天死亡。
家属打官司，法院认为，患者虽然是自动出院，但是医生的出院医嘱没有详细的交代出院注意事项，存在医疗过错。
苍天啊，究竟是肿么一回事？
病例介绍
青年男性，误吃鱼刺，第二天到医院就诊，CT示食管异物。入院后第二天行胃镜下异物取出。胃镜示：食管距门齿约26 cm处见一鱼刺，顺利取出。给予输液、禁食处理。
入院后第4天，医生建议患者继续留院观察，但患者坚持要出院，签字后办理自动出院。
出院诊断：食管内异物伴感染、左冠状动脉粥样硬化。
出院医嘱：不适时门诊随访。
这个操作基本没什么问题吧！对于自动出院的患者，很多时候我们都是这样操作的。
但是，出院后第6天，患者胸背痛，再次住院治疗。
入院当天CT检查示：胸部食管中段异物摘除术后，纵隔局部积液，感染（可能），左侧少量胸水，左肺上叶舌段炎性改变。给予禁食、抗感染、对症处理。
第二天晚上，患者畏寒、高热，呕血，休克，吸痰吸出1000 mL血液，给予输液、止血、升血压治疗，后心脏、呼吸骤停，抢救无效死亡。
临床分析死亡原因：食管主动脉瘘并大出血，失血性休克，纵隔感染。
法院鉴定
患者虽然是自动出院，但是在出院医嘱中，医生没有嘱患者继续服用抗生素等预防感染的措施，而且医生也没有告知出院可能导致感染进一步加重引发食管纵隔瘘、发生大血管出血等严重后果，故医方的医疗行为存在过错，需要承担部分责任。
看到这里，各位小伙伴是不是有一股无明业火冲上云霄？怒发冲冠，凭什么！
出院医嘱还要写潜在风险？
既然出院没有风险，为什么还要签字办理自动出院？出院没有风险就不要签字办理自动出院了啊，而是正常程序出院啊。
既然是自动出院，肯定是因为出院有风险啊，医生口头告知了患者，谁规定的出院医嘱还要写一遍？
如何避免掉坑里
由此可见，对于自动出院的患者，我们也不能大意，出院医嘱还是要全面，尽量滴水不漏，千万不要以为是废话！
1.该吃的药，继续吃。比如重症肺炎患者自动出院，虽然医生觉得口服抗生素几乎无效，也千万不能这样说，该写的，还是要写。
2.该去其他科随访的，一定要写明。比如重症肺炎患者自动出院，患者有糖尿病，还得写一笔“内分泌科门诊随访”。
3.该随访的，还是要随访。从逻辑上讲，你都自动出院了，还写个门诊随访，岂不是自相矛盾？病情严重的患者，都自动出院了，他还会来门诊随访？再说了，出院后病情加重要来医院看病，这是常识啊。逻辑、理论不等于现实。
4.该转院的，还得写转上级医院。很多患者自动出院是因为经济条件欠佳、病情严重，写转上级医院或许并不能解决问题，有时候患者还会觉得你在调戏他（我都穷吃土了，你还让我转上级医院？）。
5.尽量不要写具体时间。要写口服利福平（或加一句“暂定半年”），1~2周后门诊复查肝功能，据病情调整。口服华法林，门诊每周复查凝血功能INR（国际标准化比值）2~3次，据病情调整用法、剂量。
参考文献： 魏华, 蔡伟耀, 周晓蓉, 等. 误食鱼刺致食管主动脉瘘医疗损害2例[J]. 法医学杂志, 2017, 33(001):85-86.https://mp.weixin.qq.com/s/X08PIUXoaO1KFN3wQAg-Cg
案件详情
法院审理查明，杨某与被害人郑某同居生活多年并育有一女。2018年以来，因杨某生意投资失败，二人时常吵架。
2019年3月20日22时许，杨某在家中，再次因家庭琐事与郑某发生争吵。争吵过程中，杨某用拳头击打郑某头部致其摔倒在地昏迷，但未及时拨打急救电话，直至郑某昏迷半小时后才在赶来的家属郑某某陪同下将郑某送医抢救。当日，郑某在医院抢救无效被宣布临床死亡。
经法医鉴定，被害人郑某头部的外伤、情绪急剧波动等情况可诱发其冠状动脉粥样硬化性心脏病发作死亡。2019年3月21日凌晨，公安机关接警后在医院抓获在场等候的被告人杨某。
法院审理认为，上诉人杨某故意伤害他人身体，致人死亡，其行为已构成故意伤害罪。杨某与被害人因企业经营及家庭琐事等原因发生争执并相互辱骂期间，杨某明知被害人有高血压仍用拳头猛击被害人头部，杨某的一系列行为导致被害人心脏病发而死亡，杨某的犯罪行为与被害人死亡后果之间具有一定的因果关系，故杨某的伤害故意、伤害行为及结果均能成立，其行为已构成故意伤害罪。
在激烈争吵过程中，杨某挥拳猛击被害人头部，以致被害人倒地并造成长达2.9cm头部裂创，足见拳击力度之大，与为摆脱对方纠缠而有节制的挥手或击打行为不同，明显具有伤害故意，杨某及辩护人关于本案应定性为过失致人死亡的意见，与法不符，不予采纳。原判定罪准确，审判程序合法。鉴于杨某有自首情节，原判对杨某在起点刑判处，量刑适当。杨某及辩护人和诉讼代理人要求二审改判的理由，均不予采纳。故驳回上诉，维持原判。
被害人死因解析
司法鉴定机构通过尸表检验、解剖检验、病理检验、理化检验，发现被害人郑某患有冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支Ⅲ-Ⅳ级狭窄伴钙化，左冠状动脉左旋支Ⅳ级狭窄伴钙化，右冠状动脉主干Ⅲ-Ⅳ级狭窄，灶性心肌纤维化，心肌间质脂肪组织浸润、纤维结缔组织增生及点状出血，心脏肥大），其左颞顶部2.9cm长头皮挫裂创，及头皮下出血，但相应颅骨及脑组织未见明显损伤，经对被害人的大脑切片检查，检见大脑组织、小脑、脑干未见挫伤、出血，综合认定被害人系死于心脏病发作。 http://zj.sina.com.cn/news/s/2020-10-02/detail-iivhvpwy9976178.shtml